คลินิกเทคโนโลยี มหาวิทยาลัยราชภัฏเชียงราย

หมายเหตุ : '*' ทุกช่องที่มีเครื่องหมาย "ดอกจัน" คือจำเป็นต้องกรอก

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

เบอร์โทร *

ไลน์ไอดี (ถ้ามี)

อีเมล์ (ถ้ามี)

หมู่บ้าน

ที่อยู่ *

จังหวัด *

เขต/อำเภอ *

แขวง/ตำบล *

รหัสไปรษณีย์ *

ชื่อกิจการ *

สินค้า/บริการ ของกิจการ : * (กรณีสินค้าทางการเกษตรให้ระบุชื่อผลผลิต ผลผลิตต่อปีโดยประมาณ)

โปรดอธิบายปัญหาที่ท่านต้องการรับคำปรึกษาโดยย่อ * (การให้รายละเอียดที่เพียงพอมีความสำคัญต่อการเลือกผู้ให้คำปรึกษาแก่ท่านได้อย่างตรงปัญหา)

แบบคำขอขอรับคำปรึกษา